Imię̨ ……………………………………… Nazwisko ……………………………………… PESEL ………………………….
W związku ze stanem zagrożenia epidemiologicznego w Polsce koronawirusem SARS CoV-2 wyrażam zgodę na przeprowadzenie zabiegu stomatologicznego w gabinecie Q-dent.
Biorąc pod uwagę̨ niezbędne środki ostrożności, w związku z ze stanem epidemii związaną̨ z wirusem SARS- CoV-2, niniejszym oświadczam, że w ciągu ostatnich 14 dni:
| TAK | NIE | |
| przebywałem/-am w kraju/regionie ryzyka wskazanych przez WHO i GIS | ||
| miałem/-am kontakt z osobami z obszarów zagrożonych | ||
| miałem/-am kontakt z osobami z SARS CoV-2 | ||
| miałem/-am kontakt z osobami poddanymi kwarantannie | ||
| miałem/-am gorączkę̨, kaszel, katar, zapalenie spojówek lub trudności w oddychaniu/duszności / ból gardła |
Czy w dniu dzisiejszym przyjmował /a Pan/Pani leki :
| TAK – proszę wpisać jaki | NIE | |
| Zawierające PARACETAMOL | ||
| Zawierające IBUPROFEN lub pochodne | ||
| Zawierające kwas Acetylosalicylowy | ||
| Inne : Pyralgin, Pyralgina, Realgin, Nefopam, Sativex |
Informacja w zakresie ogólnego stanu zdrowia :
| TAK | NIE | |
| Choruję | Wpisać jakie choroby: | |
| Przyjmuje leki | Wpisać jakie leki: |
Oświadczam , że zdaję sobie sprawę z konsekwencji w przypadku podania nieprawdziwych danych odnośnie mojego stanu zdrowia , zatajenie danych w zakresie stanu zdrowia i przyjmowanych leków może mieć niekorzystny wpływ na podjęte leczenie, jak również może mieć niekorzystny wpływ na stan zdrowia pacjenta .
Oświadczam iż mam świadomość iż podanie przeze mnie nieprawdziwych danych w zakresie ww. wskazanych lub zatajenie danych o moim stanie zdrowia w związku z występowaniem koronawirusa w Polsce ( SARS-CoV-2 oraz CONVID-19 ), i zdając sobie sprawę że zatajenie tych danych może spowodować zagrożenie epidemiologiczne lub szerzenie się choroby zakaźnej jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny oświadczam, że:
podane przeze mnie informacje są kompletne i zgodne z prawdą
……………………………………………………………………………..
Data i podpis czytelny pacjenta/opiekuna prawnego
W związku z wprowadzeniem w dniu 20.03.2020 r. stanu epidemii w związku z wirusem SARS- CoV-2 zgodnie z art. 31-35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2005 nr 226 poz.1943 z późniejszymi zmianami) oraz art. 9 art. 15-19 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417, Nr 76, poz. 641 z późniejszymi zmianami) udzielono mi przystępnej informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Zostałem /am poinformowana o zasadach i przepisach w zakresie ochrony danych osobowych oraz o tym iż Administratorem Danych Osobowych jest Q-dent sp. z o.o.
………………………………………………
Data/podpis czytelny pacjenta /przedstawiciela ustawowego
*Dokument powstał na podstawie wzorów dokumentów udostępnionych przez Okręgową Izbę Lekarską w Warszawie: https://izba-lekarska.pl/wp-content/uploads/2020/04/WUHAN.wzo%CC%81r-3.os%CC%81wiadczenia-pacjenta-1.docx